Гистерорезектоскопия – это эндоскопическая операция, позволяющая удалить миоматозные узлы через цервикальный канал. Другое название процедуры – внутриматочная хирургия. Это относительно новый, но вместе с тем эффективный метод лечения, практикуемый при субмукозной миоме и рекомендованный женщинам, планирующим детей в будущем.
Гистерорезектоскопия миомы матки признана достойной альтернативой лапароскопическим манипуляциям, при которых извлечение узла производится через проколы в брюшной полости. Цель операции – не только нормализовать менструальный цикл и избавить пациентку от неприятных симптомов болезни, но и сохранить ее репродуктивную функцию. Отзывы о процедуре в основном положительные и однозначно указывают на то, что это лучший вариант для лечения подслизистой миомы из всех, доступных в современной гинекологии.
Отличительные особенности и преимущества операции
Трансцервикальное удаление опухоли выигрывает в сравнении с другими методами миомэктомии, и этому есть обоснования:
- Операция проводится через влагалище без разреза или прокола брюшной стенки и матки,
- Миомэктомия может выполняться сразу после обнаружения опухоли, то есть диагностическая гистероскопия нередко переходит в лечебную (актуально для образований до 5 см в диаметре, когда предварительная подготовка гормональными препаратами не требуется),
- После операции на матке не остается рубца,
- Сохранение репродуктивной функции – после удаления миомы гистероскопическим доступом женщина может выносить и родить ребенка через естественные родовые пути,
- Минимальный риск осложнений,
- Короткий восстановительный период (3-6 месяцев),
- Возможность проведения операции в амбулаторных условиях.
На заметку
Главное, что следует знать о гистерорезектоскопии: в ходе операции можно удалить миому без разрезов и рубцов и тем самым сохранить репродуктивное здоровье женщины.
Гистероскопическая резекция имеет и свои недостатки. Такой метод подходит исключительно для удаления субмукозной миомы определенных размеров. Операция не проводится при межмышечных и субсерозных узлах, а также при гигантских образованиях.
Показания для гистероскопического удаления миомы матки
Перед началом операции врач должен оценить размеры опухоли, точно определить ее локализацию и расположение относительно тканей матки. Эти факторы напрямую влияют на выбор метода миомэктомии.
Для оценки расположения миоматозного узла используют классификацию по FIGO. В отношении подслизистых образований имеют значение только первые три класса:
- Код 0 – субмукозная миома матки на ножке,
- Код 1 – интрамурально-субмукозная миома, выступающая в просвет органа более чем на 50 %,
- Код 2 – интрамурально-субмукозная миома, выступающая в полость матки менее чем на 50 %.
Гистероскопическую резекцию выполняют только при субмукозных и интерстициально-субмукозных образованиях 1-го типа. При удалении узлов типа 0 особых проблем не возникает. Такая опухоль целиком находится в полости матки и соединяется с мышечным слоем только тонкой ножкой. Это самый простой вариант для хирурга, и удаление узла класса 0 проводится практически при любых размерах образования.
Категория 1 по FIGO указывает на то, что миома частично находится в полости матки, а частично прорастает в мышечный слой. Резектоскопия в этой ситуации возможна, однако требует высокого мастерства хирурга. При больших образованиях миомэктомия может проводиться в два этапа.
Определенные сложности возникают при попытке удаления интрамурально-субмукозного узла, большая часть которого находится в мышечном слое (тип 2 по FIGO). Такая операция почти всегда требует предварительной подготовки – назначения гормонов для уменьшения размеров опухоли.
Резекция узла проводится опытным хирургом в условиях развернутой большой операционной. Если удалить миому через влагалище не получится, показано вскрытие брюшной полости и иссечение узла через прокол или разрез матки.
В оперативной гинекологии приняты такие стандарты для проведения гистерорезектоскопической миомэктомии:
- Субмукозные узлы 0-го типа до 10 см в диаметре,
- Подслизистые образования 1-го и 2-го типа до 5 см,
- Общее количество узлов – не более 4,
- Расстояние между миомой и серозной (наружной) оболочкой составляет более 5 мм,
- Размеры матки до 12 недель.
Для удаления опухолей больших размеров требуется предварительная предоперационная подготовка.
Противопоказания для трансцервикальной миомэктомии
Удаление миомы матки через влагалище с помощью гистероскопа не проводится в таких ситуациях:
- Интрамуральные и субсерозные узлы (тип 4-8 по FIGO),
- Субмукозная опухоль на ножке размерами более 10 см,
- Интерстициально-субмукозная миома от 5 см в диаметре,
- Большое количество миоматозных узлов (более 4),
- Расположение опухоли в перешейке или шейке матки, когда ввести оборудование для операции невозможно,
- Сочетание субмукозной миомы с аденомиозом,
- Наличие рубца на матке после предшествующей операции (в том числе миомэктомия, кесарево сечение) – с осторожностью.
Операцию не делают при острых инфекционных заболеваниях, обострении хронической патологии и наличии воспалительных процессов в органах таза. Удаление миомы откладывается до выздоровления пациентки или перехода болезни в стадию ремиссии.
Подготовка к оперативному лечению
Перед проведением резектоскопии миомы необходимо пройти обследование:
- Гинекологический осмотр для оценки размеров матки и предварительного определения локализации узла,
- Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты), анализ мочи,
- Обследование на ИППП,
- Консультация терапевта и ЭКГ для выявления хронической патологии и противопоказаний к различным видам наркоза,
- УЗИ органов малого таза для определения размеров и расположения миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии,
- Диагностическая гистероскопия для уточнения локализации и типа миомы,
- Гистеросонография – оценка полости матки с введением физиологического раствора под контролем УЗИ. В ряде случаев этот метод оказывается более информативным, чем гистероскопия.
Трансцервикальная миомэктомия не всегда выступает единственным вариантом лечения. В качестве предоперационной подготовки может потребоваться назначение гормонов. Такая тактика оправдана при субмукозных миомах диаметром более 5 см (от 10 см для узла на ножке – тип 0). В качестве предоперационной терапии используются агонисты гонадотропин рилизинг-гормона. Эти препараты в полной мере оправдывают свое назначение. Спустя 2-3 месяца отмечается уменьшение миомы в размерах на 40-60 % от исходной величины. Курс терапии длится 3-6 месяцев, применяются депо-формы гормонов (один укол в 28 дней).
Ожидаемые эффекты предоперационной подготовки:
- Применение гормональных препаратов позволяет в короткие сроки уменьшить размер опухоли и создать условия для резекции миомы через влагалище,
- Некоторые узлы 2-го типа могут перейти в 1-й тип по FIGO. Технически гораздо проще удалить узел, расположенный в просвете матки, чем опухоль, находящуюся в глубине мышечного слоя,
- Уменьшение объема кровопотери во время операции за счет атрофии эндометрия.
В редких случаях на фоне приема агонистов ГнРГ происходит миграция интерстициально-субмукозного узла в глубину мышечного слоя. В этой ситуации гистероскопическая резекция не проводится.
Важно знать
Не стоит откладывать операцию на срок более 3 месяцев после завершения гормональной терапии. После прекращения действия препарата миома начнет расти, и курс терапии придется повторять заново.
Если в течение полугода приема агонистов ГнРГ не удалось добиться регресса опухоли, тактика дальнейшего ведения пациентки пересматривается. При наличии противопоказаний к трансцервикальной операции удаление миомы проводится лапароскопическим или открытым доступом (через вскрытие брюшной полости и матки).
Медикаментозная подготовка к операции включает прием антибактериальных препаратов. Антибиотики назначаются не всем женщинам, а только пациенткам из группы риска:
- После недавно перенесенных воспалительных заболеваний органов таза,
- При наличии тубоовариального абсцесса или гидросальпинкса (в настоящее время или в анамнезе),
- При установленных искусственных суставах или протезах опорно-двигательного аппарата.
Многие гинекологи назначают антибиотики в том случае, если предполагаемая длительность операции составляет более 30 минут или планируется двухэтапное иссечение миомы.
Непосредственно перед хирургическим вмешательством рекомендуется:
- Отказаться от употребления газообразующих продуктов,
- Прекратить введение кремов, гелей, свечей во влагалище,
- Последний прием пищи должен быть не позднее 20.00 накануне операции,
- В день миомэктомии запрещается есть и нежелательно пить.
Техника выполнения гистерорезектоскопии
Удаление миоматозного узла путем гистероскопии проводится на 5-7-й день менструального цикла. Хотите увидеть как весело долбятся в анал студенты, после долгих и нудных пар? Тогда вам прямо необходимо заглянуть на наш сайт. Потому что здесь мы собрали кучу горячих роликов про роскошный анал со студенткой , которая сладко стонет от члена в своей маленькой попке. Вместо того чтобы готовиться к экзаменам, эти сучки решили, что потрахаться в жопу на камеру будет веселее. И с этим трудно не согласиться!. Дата манпуляции может быть сдвинута, если у женщины наблюдаются длительные выделения, но ее следует провести не позднее 10-12-го дня от начала цикла. Плановая операция выполняется в первую фазу цикла, так как это снижает риск послеоперационного кровотечения и вероятность беременности в этот период. В менопаузе гистерорезектоскопия выполняется в любой удобный день.
Трансцервикальная эндоскопическая миомэктомия проводится в условиях малой операционной. Пациентка располагается в гинекологическом кресле. Перед началом всех манипуляций врач проводит бимануальный осмотр для уточнения расположения матки. В этот период женщина находится в сознании и может сообщить врачу о любых неприятных ощущениях, возникающих во время осмотра.
Гистероскопическая резекция миомы выполняется под общим наркозом (как правило, внутривенным). Пациентка находится без сознания и во время процедуры ничего не чувствует. Под наркозом миомэктомия проходит совершенно безболезненно, и в дальнейшем женщина не помнит того, что происходило с ней в операционной.
Лечебная гистероскопия может проводиться и под местной анестезией, однако на практике такой метод не получил широкого распространения. Отзывы женщин указывают на то, что все манипуляции врача остаются довольно ощутимыми. Самый неприятный момент операции – это прохождение цервикального канала. Для введения инструмента его нужно расширить, и эта процедура не всегда хорошо переносится. Многие женщины отмечают, что испытывали сильную боль, поэтому в современных клиниках гистероскопия проводится под общим наркозом.
На заметку
Общий наркоз удобен не только для женщины, но и для врача. Пациентка не испытывает боли, и доктор может спокойно и не торопясь выполнить все необходимые манипуляции. По отзывам, миомэктомия под наркозом не только хорошо переносится, но и реже дает осложнения, связанные с неправильной техникой выполнения процедуры.
Этапы операции:
- Фиксация шейки матки гинекологическими зеркалами,
- Расширение цервикального канала с помощью специального инструмента. Расширители Гегара вводятся по очереди, начиная с меньшего диаметра. Предварительно для подготовки шейки матки могут использоваться палочки ламинарии или препараты на основе простагландинов. При выраженном стенозе цервикального канала проводится разрез шейки матки,
- Введение в полость матки газа или физиологического раствора,
- Осмотр маточной полости под увеличением. Вся информация выводится на экран,
- Оценка состояния миоматозного узла и его удаление. Малые образования иссекаются одномоментно и извлекаются через цервикальный канал целиком. Если миома достигает размера 3 см и более, ее разрезают на несколько частей. Ткани миоматозного узла свободно находятся в полости матки и извлекаются с помощью щипцов или кюретки под визуальным контролем,
- Коагуляция ложа миомы и кровоточащих сосудов,
- Контрольный осмотр полости матки,
- Удаление жидкости, извлечение инструмента.
Удаленные миоматозные узлы направляются на гистологическое исследование в лабораторию. Результат анализа будет готов через 7-14 дней.
Варианты проведения гистероскопической миомэктомии:
- Электрохирургическая операция возможна при размерах опухоли до 5 см. Миома иссекается с помощью петли, пропускающей электрический ток, ложе опухоли прижигается,
- Лазерная миомэктомия – иссечение миомы высокоточным лучом лазера. Применяется для образований до 4-5 см в диаметре,
- Удаление миомы механическим способом при помощи конхотома и других инструментов. Проводится при образованиях более 5 см в диаметре.
Важные аспекты гистероскопической миомэктомии
При удалении субмукозного узла 0-го или 1-го типа особых сложностей не возникает. Операция проводится одномоментно. Опухоль извлекается через влагалище, за женщиной устанавливается наблюдение. Дальнейший период реабилитации не имеет существенных особенностей.
Извлечение подслизистой миомы 2-го типа зачастую проходит в два этапа, и в этом случае миома извлекается частями. Такая операция приводит к значительному повреждению эндометрия. Нерожавшим женщинам не рекомендуется проводить гистерорезекцию миомы 2-го типа в связи с высоким риском формирования спаек в полости матки после операции.
Осложнения после миомэктомии
По отзывам, гистерорезектоскопия хорошо переносится женщинами, однако нельзя полностью исключить вероятность развития осложнений.
Нежелательные последствия операции:
Маточное кровотечение
Кровотечение возникает непосредственно во время операции или вскоре после извлечения миомы и может быть связано с различными факторами:
- Большой размер узла и значительное повреждение сосудов матки при удалении опухоли,
- Недостаточная коагуляция ложа миомы,
- Перфорация матки.
Заживление эндометрия идет постепенно, и в первые дни после операции у всех женщин отмечаются кровянистые выделения из влагалища. В норме выделения должны постепенно уменьшаться. Усиление кровотечения говорит о развитии осложнений и требует срочного врачебного вмешательства.
Инфицирование полости матки
Занести инфекцию в полость матки можно при продвижении инструмента из цервикального канала внутрь, и только в том случае, если имеется недолеченный цервицит или кольпит. Воспалительный процесс в нижнем отделе гениталий может перейти в матку и привести к развитию послеоперационного эндометрита. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, появлением гнойных выделений из половых путей. Для профилактики эндометрита проводится антибактериальная терапия в первые дни после операции.
Спаечный процесс (синдром Ашермана)
Редкое осложнение, возникающее при попытке удалить большое количество миоматозных узлов, а также при глубоком расположении опухоли. Значительная травматизация слизистого слоя матки провоцирует развитие воспаления и формирование внутриматочных синехий (синдром Ашермана). Появление спаек запускает нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и приводит к бесплодию.
Гормональный сбой
Восстановление менструального цикла после операции происходит в течение 1-3 месяцев. Месячные могут прийти спустя 25-35 дней после гистерорезектоскопии. Нередко отмечается задержка до 5-10 дней, и это считается вариантом нормы. Если менструальный цикл не восстанавливается и месячные отсутствуют более 40 дней, необходимо обратиться к врачу.
На заметку
Перенесенная операция в возрасте 40-45 лет приближает наступление климакса, и нерегулярные менструации могут быть предвестником менопаузы.
Реабилитация после удаления миомы матки: рекомендации в послеоперационном периоде
Первые два часа после миомэктомии женщина находится в послеоперационной палате под наблюдением врача. Проводится контроль артериального давления и пульса, на низ живота кладется лед для остановки кровотечения. После выхода из наркоза женщину осматривает анестезиолог. При хорошем самочувствии и отсутствии осложнений пациентку отпускают домой через 3-4 часа после операции. Если миомэктомия проводилась в стационаре, госпитализация продолжается до 3-5 дней.
Восстановительный период после оперативного вмешательства составляет от 2 до 4 недель. В это время слизистая матки регенерирует, нормализуется гормональный фон, стабилизируется состояние женщины. Уходят боли, связанные с миомой, прекращается кровотечение. О полном восстановлении можно говорить не ранее 4 недель (после очередной менструации – для женщин репродуктивного возраста).
Что нужно знать:
- В первые дни после операции возможно появление тянущих болей внизу живота. Неприятные ощущения должны постепенно стихать. Если боль сохраняется более 2 недель, стоит сообщить об этом врачу,
- В течение 14 дней после операции наблюдаются кровянистые выделения из половых путей – сначала обильные, затем скудные мажущие. Это нормальный этап заживления слизистой. В этот период необходимо тщательно следить за интимной гигиеной и пользоваться впитывающими прокладками. Усиление кровянистых выделений или их возобновление после полного прекращения говорит о развитии осложнений,
- После операции разрешено принимать душ, но не рекомендуются ванны. Стоит воздержаться от посещения сауны, бани, бассейна в течение 1 месяца,
- Половую жизнь можно возобновить спустя 14 дней (после прекращения кровянистых выделений),
- В течение 5-7 дней после операции показан прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений,
- В послеоперационном периоде могут быть назначены противовоспалительные и рассасывающие средства (Диклофенак, Лонгидаза), иммуностимуляторы и растительные биодобавки для укрепления иммунитета.
Планировать беременность можно через 6 месяцев после гистерорезектоскопии. Точные сроки определит гинеколог после контрольного осмотра и оценки состояния женщины.
Отзывы женщин, перенесших гистероскопическое удаление миоматозного узла, указывают на процедуру как относительно безопасный и эффективный метод лечения. Операция переносится хорошо, а длительность реабилитации редко превышает 3 недели. Стоимость гистерорезектоскопии весьма приемлема. В частных клиниках Москвы цена операции составляет от 20 до 40 тыс. рублей, в регионах несколько меньше. В государственных медицинских учреждениях операция проводится бесплатно для пациентки по полису ОМС и при наличии показаний.