Миома матки: подробно о патологии

Миома – это доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, чувствительная к действию гормонов. Патология встречается преимущественно у женщин в возрасте после 35 лет и довольно часто регрессирует в менопаузу. Может протекать совершенно бессимптомно многие годы. При активном росте приводит к нарушению менструального цикла, появлению хронических тазовых болей и другим неприятным симптомам.

Миома матки диагностируется у 80% женщин (по данным аутопсии), однако клинически проявляется только у 30% из них. В лечении опухоли применяются самые различные методики – от медикаментозного воздействия до радикального удаления детородного органа. Выбор терапии осуществляется врачом с учетом возраста пациентки, репродуктивного статуса, выраженности симптомов и иных ключевых факторов. Что же представляет собой эта женская болезнь и как распознать признаки миомы на ранних стадиях ее развития?

Общие сведения о патологии

В клинических рекомендациях для врачей-гинекологов миома матки обозначена как гормоночувствительный моноклональный пролиферат, растущий из фенотипически измененных клеток миометрия. Говоря доступным языком, миома – это, прежде всего, некое образование мышечного слоя матки. Принято считать ее доброкачественной опухолью, однако некоторые врачи уверены в том, что это определение некорректно. В частности, последователи московской школы указывают на то, что миома – это опухолевидное образование, по сути являющееся пролифератом мышц матки, но не истинной опухолью.

На заметку

Миома – это хроническая патология миометрия, ограниченная репродуктивным  периодом женщины. Именно так звучит одно из новых, но еще не принятых официально, определений этой патологии.

Так выглядит множественная миома матки с узлами от 3 до 10 см в диаметре.

Немного статистики:

• По данным аутопсии (посмертного вскрытия) миома выявляется у 80-85% всех женщин,
• В 30% случаев опухоль дает о себе знать клиническими симптомами, в 70% не беспокоит женщину,
• У представительниц негроидной расы заболевание регистрируется в два раза чаще,
• В большинстве случаев миома проявляется в возрасте после 35 лет, хотя возможно обнаружение патологии и у молодых женщин, в том числе нерожавших.

Классификация: какой бывает миома матки?

В МКБ-10 патология занимает отдельное место и идет под кодом D25. В этой группе выделяют следующие разновидности миомы:

• Субмукозная – опухоль, располагающаяся в подслизистом слое матки,
• Интерстициальная, или интрамуральная – пролиферат, целиком локализаюущийся в миометрии,
• Субсерозная – узел, расположенный под наружной серозной оболочкой.

Важно понимать

Изначально миома находится только в мышечном слое. Со временем узел растет в сторону серозной или подслизистой оболочки. Одновременно в матке могут существовать несколько образований различной локализации.

В классификации субсерозной миомы следует выделить еще три разновидности:

• Интралигаментарная – узел находится между связками матки,
• Педункулярная – миома на тонкой ножке, выступающая за пределы матки,
• Паразитирующая – опухоль, которая находится слишком близко к соседним органам и получает питание за их счет.

В истории болезни, в разделе «диагноз», обычно указывается не просто название патологии, но и ее локализация. Особо отмечается, что миома множественная. Такая схема позволяет врачу быстрее ориентироваться в ситуации, что крайне важно при проведении некоторых исследований (УЗИ, МРТ).

Фото (схематично) различных вариантов миомы представлено ниже. Как выглядит опухоль, можно увидеть на УЗИ, при проведении гистероскопии или лапароскопии.

Различные виды миомы матки, в зависимости от локализации.

На заметку

Миома, фибромиома, лейомиома – это все синонимы одного и того же заболевания.

При оценке локализации опухоли также нужно учитывать, где расположен узел – в теле, дне или шейке матки, по задней или передней стенке. Эти данные очень важны в том случае, если женщина планирует беременность, а также при подготовке к операции.

По размерам доминирующего узла выделяют следующие виды миомы:

• Клинические незначимые – до 2 см,
• Малых размеров – до 2,5 см или 5 недель увеличения матки,
• Средних размеров – до 5 см или 12 недель,
• Больших размеров – от 5 см или 12 недель соответственно.

Более наглядно размеры миомы матки в мм и неделях с описанием симптомов и вариантов лечения представлены таблицей в другой нашей статье.

Размер узла в сантиметрах определяется при УЗИ или МРТ. Во время осмотра гинекологи оценивают размер матки относительно ее увеличения на определенных неделях беременности.

Так выглядят множественные интрамуральные фиброматозные узлы на УЗИ.

Причины появления опухоли

На сегодняшний день достоверно неизвестно, почему образуется миома. Существует несколько теорий ее возникновения, но ни одна из них не дает четкого ответа на этот вопрос.

Версия №1. Эволюционная теория

Сторонники этой теории называют миому расплатой женщины за социальную активность. Акцент делается на том, что еще в прошлом веке в семьях было принято заводить много детей. Обычная крестьянка могла быть беременной 10-15 раз в жизни, образованная барышня – несколько реже, но многодетность была нормой. В итоге женщина была либо беременной, либо кормящей, овуляции прекращались, пролиферация тканей матки замедлялась. Сегодня современная женщина решается на одного-двух детей, и чаще в возрасте после 30 лет. Яичники работают непрерывно, овуляции идут 10-12 раз в год, ткани матки активно пролиферируют. Все это приводит к появлению болезней, о которых ничего не слышали раньше – миоме, гиперплазии эндометрия и аденомиозу.

На заметку

Миома матки крайне редко возникает у подростков и чаще выявляется у взрослых женщин.

Так выглядит миома матки при гистологическом исследовании. Видно, что основной ее составляющей являются хаотично расположенные волокна миометрия.

Версия №2. Дисбаланс гормонов

До недавнего времени считалось, что только эстрогены виновны в развитии миомы. Согласно этой теории, нехватка прогестерона приводит к относительному избытку эстрогенов, что и обуславливает развитие гиперпластических процессов. Исследования последних лет показали, что не все так просто, и большое количество прогестерона также приводит к пролиферации миометрия и провоцирует рост миоматозных узлов. Более подробно вопросы от чего образуется и почему растет миома рассматриваются в статье &#171,Причины возникновения миомы матки у женщин&#187,.

На заметку

Прослеживается определенная связь заболеваний щитовидной железы и миомы. Известно, что при гипотиреозе (снижении концентрации тиреоидных гормонов) увеличивается вероятность возникновения гиперпластических процессов репродуктивных органов.

Версия №3. Травмы и последствия операций

Есть мнение, что в развитии миомы большое значение имеет повреждение мышечных волокон в родах, а также после перенесенных оперативных вмешательств. Этим объясняется тот факт, что опухоль чаще всего выявляется у рожавших женщин после 35 лет. Слабое место этой версии – возникновение опухоли до первой беременности.

Факторы риска развития болезни

Исходя из всего перечисленного, можно выделить несколько ключевых моментов, влияющих на возникновение фибромиомы:

• Длительный репродуктивный период, когда первые менструации приходят рано (до 12 лет), а менопауза наступает поздно (после 45 лет),
• Отказ от реализации репродуктивной функции: отсутствие родов в анамнезе,
• Частые аборты или самопроизвольные выкидыши,
• Поздние первые роды (после 30 лет),
• Отказ от грудного вскармливания или лактация менее 6 месяцев,
• Эндокринная патология (ожирение и др.),
• Воспалительные заболевания органов малого таза,
• Бесконтрольный прием гормональных средств.

Все эти факторы влияют на гормональный фон женщины, а также могут нарушить нормальную работу яичников, привести к активной пролиферации тканей матки и развитию миомы.

Важный момент

Миома матки относится к гиперпластическим процессам и нередко идет вместе с другой патологией (эндометриоз, гиперплазия эндометрия, полипы). Все эти заболевания имеют схожие причины возникновения, что и объясняет их совместное появление.

Эндометриоз , разрастание клеток эндометрия вне пределов анатомической локализации (часто является сопутствующим заболеванием при миоме).

Механизмы возникновения миоматозных узлов

Какой бы ни была причина, итог один: в мышечном слое матки формируется зачаток будущей опухоли. На сегодня ученым не удалось выяснить, когда это происходит. Большинство специалистов сходятся во мнении, что первичный узел возникает уже в репродуктивном периоде. Далее схема развития болезни выглядит так:

1. Влияние негативных факторов: ишемия тканей, травмы, воспаление и др.,
2. Многократное повторение гиперплазии миометрия в ходе менструальных циклов с овуляцией,
3. Нарушение процессов апоптоза – естественной гибели клеток,
4. Накопление поврежденных клеток, часть из которых элиминируется из миометрия,
5. Формирование в мышечном слое матки зачатков узлов,
6. Рост опухоли и активизация факторов, отвечающих за пролиферацию клеток (локальная продукция эстрогенов, разрастание соединительной ткани).

Этиопатогенез миомы матки (основные факторы, влияющие на формирование опухоли).

После того как сформируется узел, концентрация половых гормонов уже не имеет ключевого значения, и опухоль продолжает развиваться автономно. Именно поэтому не показано рутинное определение гормонального профиля у всех женщин с этой патологией. При этом миома остается чувствительной к действию высоких доз экзогенных гормонов, что и применяется в терапии заболевания.

На заметку

Наиболее подвержена влиянию гормонов миома малых размеров. При достижении определенного диаметра опухоль практически теряет чувствительность к гормональным препаратам.

Клиническая картина: ведущие признаки миомы матки

У 50% женщин болезнь протекает бессимптомно. В основном речь идет о клинически незначимых миомах, не превышающих в диаметре 2 см. С ростом узлов и/или увеличением их количества нарушается нормальное функционирование мышечного слоя и возникают такие симптомы:

• Хронические тазовые боли – внизу живота, в пояснице, отдающие на крестец, копчик, бедро,
• Нарушение менструального цикла: менометррорагии – обильные и длительные (более 7 дней) менструации.

Основные симптомы миомы матки.

Если миому не лечить и не обращаться к врачу при появлении тревожных признаков, возможно развитие серьезных осложнений:

Ациклические маточные кровотечения

Вероятность развития такого осложнения повышается с ростом миомы и увеличением количества узлов. Маточное кровотечение отличается от обычной менструации объемом и сроками (может возникать в любой день цикла). На фоне кровопотери появляются боли внизу живота, возможна потеря сознания, развитие геморрагического шока.

Маточное кровотечение – угрожающее жизни состояние, и помощь пациентке должна быть оказана как можно скорее. Показана экстренная госпитализация в стационар, выскабливание полости матки для прекращения кровопотери с дальнейшим подбором оптимальной схемы терапии.

Железодефицитная анемия

Возникает в двух ситуациях:

• Менометроррагии, длящиеся месяцами и годами,
• Обильное маточное кровотечение.

В первом случае развивается хроническая анемия, истощающая ресурсы женского организма. Во втором , речь идет об остром состоянии, возникающем на фоне резкой кровопотери. Анемия сопровождается выраженной слабостью, головокружением и другими признаками клеточной гипоксии. Для коррекции этого состояния показан прием препаратов железа с обязательным устранением причины – миомы матки.

Сдавление тазовых органов

Возникает при узлах больших размерах (чаще субсерозных), давящих на мочевой пузырь и прямую кишку. При этом появляются характерные симптомы:

• Хронические боли (локализация зависит от расположения узла),
• Запоры,
• Дизурические явления: учащенное мочеиспускание, острая задержка мочи.

Гигантские миомы, растущие в брюшную полость, могут сдавливать толстый и тонкий кишечник, печень, селезенку, нарушая работу этих органов. Иногда хочется посмотреть какое-нибудь страпон-порно интересное. И оно бывает довольно разным, так что вопрос его выбора довольно актуальный всегда. И можно, как пример, предложить жмж со страпоном www.страпон.com/ghmgh-so-straponom/ , который представляет из себя порно где одна девушка может отдаваться киской парню, а другая анально доминировать над ним страпоном. И по ссылке целая гора подобного интересного контента. Отмечается значительное увеличение живота в размерах, что также становится поводом для визита к врачу.

В зависимости от локализации миомы и ее размеров, возможны проявления различных симптомов, связанных с давлением на соседние органы.

Перекрут ножки опухоли

Отмечается при субсерозных миомах на тонкой ножке. Узел перекручивается, питание опухоли нарушается, возникают сильные резкие боли внизу живота. Боль локализуется над лоном и в пояснице, может уходить вниз на бедро, отдавать в крестец. Лечение только хирургическое: экстренное удаление миоматозного узла.

Некроз опухоли

Частое осложнение интерстициальных фибромиом, расположенных в толще мышечного слоя. По тем или иным причинам питание узла нарушается, прекращается поступление крови, возникает ишемия. О некрозе миомы говорит появление сильных схваткообразных болей внизу живота. Лечение хирургическое – иссечение опухоли.

На заметку

Миома матки не может лопнуть – это не киста.

Рождение субмукозного узла

Опухоль, расположенная под слизистой оболочкой и прорастающая в полость матки, может однажды выйти наружу. Рождение узла сопровождается сильной схваткообразной болью и развитием кровотечения. Не исключен выворот матки. Показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар и удаление рождающегося узла гистероскопическим доступом.

Невынашивание беременности

Актуально для субмукозных узлов, деформирующих полость матки. В такой ситуации возможно несколько вариантов развития событий:

• Эмбрион не находит места для имплантации и погибает на сроке 1-2 недели. Происходит выкидыш, который часто не замечают, принимая его за обильную менструацию не совсем в срок,
• Плодное яйцо закрепляется в эндометрии, растет, но со временем ему становится тесно в деформированной полости матки. Происходит самопроизвольный выкидыш (чаще на ранних сроках в 6-12 недель,
• Развитие плода до 22 недель и более и последующие преждевременные роды,
• Ребенок растет в деформированной полости и рождается с пороками (за счет сдавления миомой).

Миоматозные узлы могут сильно деформировать полость матки, что препятствует наступлению и физиологическому вынашиванию беременности.

Благополучное вынашивание и рождение ребенка чаще всего происходит при субсерозном расположении узла. Об особенностях течения беременности и родов при различных миоматозных узлах мы подробно писали в одной из статей.

На заметку

Миома при беременности может расти, но возможно и уменьшение опухоли в размерах. После родов образование уходит полностью или возвращается к прежним размерам. Во время беременности лечение миомы не проводится (кроме состояний, угрожающих жизни женщины).

Бесплодие

Миома редко становится причиной бесплодия, но может способствовать его развитию. Нередко патология возникает на фоне иных заболеваний репродуктивной сферы, которые и мешают зачатию ребенка. Сама по себе опухоль может механически препятствовать продвижению сперматозоидов при расположении в устье маточных труб.

Злокачественное перерождение

Споры по этому вопросу не утихают по сей день. Одни гинекологи считают, что в 2% случаев фибромиома малигнизируется, и об этом говорит ее стремительный рост. Другие врачи утверждают, что саркома матки – это самостоятельная патология, не имеющая к миоме никакого отношения. Как бы то ни было, онкологическая настороженность при миоме лишней не будет. Если под видом доброкачественного образования скрывается саркома, внимательный врач сможет вовремя выявить болезнь и направить пациентку на консультацию к онкогинекологу.

На заметку

Избежать развития осложнений можно при своевременной диагностике и лечении миомы.

Симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии саркомы и должны настораживать.

Схема диагностики, или как выявить болезнь

В гинекологии практикуются следующие методы для определения фибромиомы матки:

• Биманульное исследование – оценка размеров матки и выявление крупных узлов,
• УЗИ – определение локализации и размеров опухолей, выявление сопутствующей патологии,
• Допплерометрия – оценка кровотока в сосудах, питающих образование,
• Ангиография – определение кровотока в органах малого таза и выявление отклонений,
• Гистероскопия – незаменима для обнаружения субмукозных узлов. Возможно одномоментное удаление образования на тонкой ножке,
• Аспирационная биопсия эндометрия или диагностическое выскабливание – для получения микропрепарата и оценки состояния эндометрия,
• МРТ – топографическая оценка опухоли, контроль после ЭМА,
• Диагностическая лапароскопия – оптимальный вариант для выявления субсерозных узлов.

Гистероскопическое удаление субмукозного миоматозного узла.

По показаниям может быть назначен анализ крови на гормоны (при бесплодии или подозрении на сопутствующую патологию).

УЗИ – ведущий метод диагностики миомы матки. При ультразвуковом исследовании узел виден как гипоэхогенное образование с четкими контурами. Чем больше в структуре миомы соединительной ткани, тем выше будет ее эхогенность. Некоторые опухоли на УЗИ выявляются как анэхогенные структуры, что с большой долей вероятности говорит о развитии дегенеративных полостей в структуре опухоли. Множество примеров того, как выглядит миома на УЗИ можно посмотреть в статье: &#171,УЗИ миомы матки&#187,.

На заметку

Первым признаком некроза миомы является снижение ее эхогенности и изменение перидонулярного кровотока (вокруг опухоли).

Методы лечения при миоме матки: современные подходы

При появлении первых симптомов неполадок в репродуктивной системе женщине следует обратиться к гинекологу. Не нужно ждать и надеяться на то, что боли уйдут или цикл восстановится сам по себе. Чем раньше выставлен диагноз, тем проще вылечить миому и избежать развития нежелательных последствий.

Возможные варианты лечения миомы матки.

В протокол лечения фибромиомы включены такие методы:

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение – это временно-регрессионная терапия, и она в большинстве случаев не позволяет полностью избавиться от опухоли. Назначая гормоны, врач преследует другие цели:

• Уменьшить размер опухоли и добиться устранения неприятных симптомов,
• Снизить объем кровопотери перед операцией,
• Помочь зачать и выносить ребенка, стабилизируя рост узла на этот период,
• Довести женщину в возрасте после 40 лет до естественной менопаузы, ликвидируя симптомы миомы и снижая риск развития осложнений.

Все препараты, применяющиеся в лечении патологии, работают по одному принципу – устраняют дисбаланс гормонов. С этой целью назначаются такие средства:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона – подавляют функцию гипоталамо-гипофизарной системы и вводят женщину в медикаментозную менопаузу. Применяются под прикрытием эстрогенов,
• Антиэстрогены – при миоме назначаются с осторожностью, так как есть данные о парадоксальном росте узлов,
• Прогестины – в настоящее время от их использования постепенно отказываются. Могут применяться у женщин в климактерическом периоде,
• Антипрогестины – средства, тормозящие пролиферацию тканей матки и замедляющие рост узлов,
• Комбинированные оральные контрацептивы – стабилизируют гормональный фон и тормозят развитие миомы. Хороший вариант для женщин до 35 лет.

Более детально лечение миомы гормональными препаратами мы рассматривали в одной из предыдущих статей.

Выбор метода будет зависть от размеров узлов, возраста и репродуктивного статуса пациентки. Весьма распространена такая схема:

• Гормональная терапия курсом на 3-6 месяцев,
• Оперативное лечение с последующим приемом гормонов или беременностью.

Такой подход позволяет добиться весьма хороших результатов у женщин, желающих ощутить всю радость материнства с минимальным риском для своего здоровья.

Можно ли обойтись без операции  и ограничиться приемом гормонов? Да, если размер миомы не превышает 3 см и болезнь протекает без осложнений. Но даже в этом случае нет гарантии того, что опухоль не начнет снова расти. В остальных ситуациях показано хирургическое лечение.

Консервативное лечение миомы матки возможно только при небольших размерах опухоли и отсутствии осложнений.

Операции при миоме матки

Чтобы избавиться от опухоли, применяют такие методы:

• ЭМА – эмболизация маточных артерий. При операции прекращается ток крови в сосудах, питающих миому, и происходит некроз узла. Оптимальный вариант для молодых женщин, планирующих беременность,
• ФУЗ-абляция – разрушение опухоли прицельным ультразвуком. В связи с высоким риском рецидива применяется редко и преимущественно у пациенток старше 45 лет,
• Консервативная миомэктомия – иссечение миомы скальпелем или лучом лазера (лапароскопическим или лапаротомным доступом). Хороший вариант при единичных узлах, а также при субсерозном расположении опухоли,
• Гистерэктомия – удаление матки. Радикальный метод лечения, после которого женщина не сможет иметь детей. Практикуется преимущественно в менопаузу, при множественных узлах, когда другие способы оказались неэффективными.

На сегодняшний день ЭМА признана одним из самых щадящих и безопасных вариантов лечения миомы матки. Эмболизация позволяет избавиться от проблемы без повреждения здоровых тканей и является методом выбора у женщин, планирующих зачатие ребенка.

Многочисленные отзывы пациенток, перенесших эмболизацию, указывают на эффективность этой терапии:

• Миома не рецидивирует,
• Менструальный цикл восстанавливается,
• Тазовые боли не беспокоят,
• Зачатие ребенка и беременность проходят без существенных осложнений,
• Роды случаются в срок, большинству женщин удается родить естественным путем,
• После родов миома не вырастает вновь.

Процедура эмболизации маточных артерий.

На заметку

Вопрос о том, нужно ли оперировать миому и как это лучше сделать, решается индивидуально с лечащим врачом после полного обследования и оценки всех факторов риска.

Цены на лечение

Стоимость лечения миомы матки будет зависеть от выбранного метода и клиники. В государственной больнице терапия проводится бесплатно (по полису ОМС). Проблема в том, что выбор методов лечения в обычных гинекологических стационарах весьма ограничен, и чем дальше от столицы, тем хуже ситуация. Если в отделении нет специалиста, владеющего лапароскопией или ЭМА, пациентке будет предложена классическая миомэктомия или радикальная операция – удаление матки.

Стоимость услуги оперативного лечения миомы в частных клиниках составляет от 20 до 60 тыс. рублей в зависимости от статуса медицинского центра и выбранного метода. В общую стоимость могут быть включены все необходимые обследования, наблюдение до и после операции.

Все чаще наши соотечественницы выбирают лечение за рубежом – в клиниках Израиля, Германии и других стран. За такое удовольствие придется отдать от 5000$ (без стоимости диагностики, перелета и проживания).

Профилактика, или как не допустить развития болезни

На сегодняшний день не существует мер, позволяющих гарантированно избавить женщину от опасной патологии. Особое внимание уделяется приему оральных контрацептивов с эстрогеном и прогестероном. Считается, что длительное использование КОК препятствует пролиферации миометрия за счет подавления овуляции и стабилизации гормонального фона. Большое число побочных эффектов и осложнений ограничивает повсеместное назначение контрацептивов, поэтому врачи не могут рекомендовать всем женщинам использовать эту схему.

Неспецифические меры профилактики:

• Реализация репродуктивной функции: первые роды до 30 лет,
• Отказ от абортов, бережное проведение выскабливания полости матки при выкидыше,
• Грамотное ведение родов,
• Лактация не менее 6 месяцев,
• Прием любых гормональных средств только по назначению врача.

Если миома уже есть, необходимо наблюдаться у гинеколога и делать УЗИ не реже 1 раза в 6 месяцев. Чтобы опухоль не росла, следует придерживаться всех рекомендаций врача, наблюдать за своими ощущениями, принимать назначенные препараты. При необходимости оперативного лечения не стоит затягивать с его реализацией и дожидаться развития осложнений.

Интересное видео о миоме матки в фактах и цифрах

Миома матки и способы ее лечения